이주배경가정 멘토링 “STEP UP” 참가 신청서(멘토용)

활동 안내
활동기간	ㅇ 2024년 8월~ 12월 (월 2회 이상)
내 용	ㅇ 사전교육 및 발대식(8월) 및 평가회(12월) ㅇ 이주배경가정 아동 대상 1:1 학습 및 정서지원(월 2회 이상/회당 1시간 이상) ㅇ 1:1문화활동(연 1회), 단체 문화활동(연 1회) ㅇ 멘토일지 작성
활동혜택	ㅇ 봉사시간 입력 ㅇ 1:1 문화활동 및 단체 문화활동 비용 지원
멘토링 신청서(멘토)
성명/성별		(□남 □여)	연 락 처
생년월일			소속대학/학과
활동가능시간 (요일 및 시간)
지도가능교과	□ 초등국어 □ 초등수학 □ 초등사회 □ 초등과학 □ 초등영어
멘토 경험 내용 (아동 관련 봉사)
지 원 각 오
8월~12월까지 활동을 지속할 수 있습니까? □ 예 □ 아니요
상기 내용과 같이 “이주배경가정 아동-대학생 멘토링(멘토)” 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인)

* 본 신청서는 한 장 내로 간략하게 작성하여 주시길 바랍니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

상하북종합사회복지관은 개인정보보호법 제15조 제2항에 정한 법률에 따라 개인정보를

보호하기 위해 개인정보의 수집과 이용에 대한 사항을 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 ․ 이용목적

- 프로그램 관리를 위한 정보수집

- 멘토-멘티 매칭을 위한 정보수집

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 소속 대학, 학과 등 멘토-멘티 매칭 및 활동 관련
필요 내용
- 프로그램 활동사진 및 동영상 촬영 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 프로그램 종결일로부터 1년간 보유(이후 즉시 폐기)

4. 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익

- 본인은 상기 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우, 신청
과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

2024년     월      일

신청인 :              (인)