이주배경가정 멘토링 “STEP UP” 참가 신청서(멘티용)

멘토링 신청서 (멘티)

이        름

(□남 □여)

연   락   처

보호자:

(관계:     )

본  인:

생년월일

학교/학년

학교  /

학년

활동가능시간

(요일 및 시간)

희망 교과목

□ 국어(   )    □ 수학(   )    □ 사회(   )    □ 과학(   )    □ 영어(   )

☞ 멘토링을 원하는 교과목을 체크하고, 순위를 매겨주세요

희망 멘토링 방법

□ 대면(복지관 내 프로그램실)    □ (비대면) 온라인 줌 등

멘토에게 바라는 점

개인정보

수집동의

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1. 개인정보의 수집 ․ 이용목적

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- 멘토-멘티 매칭을 위한 정보수집

2. 수집하려는 개인정보의 항목

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- 프로그램 활동사진 및 동영상 촬영 등

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- 프로그램 종결일로부터 1년간 보유(이후 즉시 폐기)

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- 본인은 상기 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우, 신청
과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다.

□ 동의            □ 비동의

8월~12월까지 활동을 지속할 수 있습니까?    □ 예  □ 아니요

상기 내용과 같이 “이주배경가정 아동-대학생 멘토링(멘티)” 참가를 신청합니다.

2024년     월      일

신청인 :              (인)